初診の方は、問診票をプリントし、ご記入いただいた上でお持ちください。

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パーソナル問診票

消化器系のがんは予防と早期発見・早期治療が大切です。
一つでもチェックのついた方は、お気軽にご相談ください。

□ 以前に胃炎や大腸ポリープを指摘されたことがある
□ 健診/ドックの食道・胃・十二指腸検査で異常を指摘された
□ 健診/ドックのピロリ菌・ペプシノゲン検査で異常を指摘された  
□ 健診/ドックの便潜血検査が陽性であった
□ 健診/ドックで貧血を指摘された
□ 酸っぱい/苦い水がこみ上げる
□ 胸焼け/焼けるような胸痛がある  
□ のどや食道に違和感がある/つかえる感じがする
□ 胃が痛む
□ 胃が張る/食べたものが消化されない感じがする
□ 胃がもたれる/胃が重い   □ 吐き気/むかつきがある
□ お腹が痛む/しぶる   □ お腹が張る
□ 便秘である   □ 便が出きらない感じがする
□ 下痢をする   □ 便が細くなってきた
□ 血便/粘血便が出た   □ 便が黒ぽい
□ 排便時に出血する   □ 体重が減ってきた
□ 近親者に胃がん/大腸がんのひとがいる


問診票ファイル

予め問診票をプリントの上、御記入頂き、初診時に受付にお持ち下さい。
問診票をダウンロードする



    
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